Stel je voor. Iemand ziet dat zijn vuilnis niet was opgehaald. Dat kan een keer gebeuren. Hij klaagt en het wordt alsnog opgehaald. De volgende week gebeurt hetzelfde: niet opgehaald, gebeld, alsnog opgehaald. Hij begint wat chagrijnig te worden en klaagt dat het elke week hetzelfde was. Hij krijgt excuses en het wordt alsnog opgehaald en daarna verandert er niets.
Het is een klacht uit de praktijk in een grote gemeente. Pas toen de gemeentelijk Ombudsman ingeschakeld werd, bleek wat er aan de hand was. De route van de vuilnisman was gewijzigd waardoor precies zijn plek per ongeluk werd overgeslagen. Maar zijn klachten kwamen nooit bij de juiste afdeling terecht.
Wat ontbrak was een analyse van wat er aan de hand was. Te gemakkelijk werd direct actie ondernomen en aangenomen dat het een vergissing was. Hier ontbrak een analyse van de oorzaken van de klacht. Door niet te analyseren wat de oorzaak was, deed de gemeente veel meer dan nodig (elke keer extra ophalen), terwijl de klant alleen bozer werd.
In de medische wereld is het natuurlijk heel gebruikelijk om te zoeken wat de oorzaak is van een bepaald gebrek. Maar dat is niet overal zo gebruikelijk. Neem de jeugdzorg: enorm gegroeid terwijl de problemen met de jeugd niet verminderen. Het idee was dat je in een vroeger stadium moest ingrijpen. Gevolg: toename van de lichte jeugdzorg, maar geen afname van de zware jeugdzorg met de nodige kosten tot gevolg. Blijkbaar was de oorzaak niet dat er te laat werd ingegrepen. Opvallend in dit voorbeeld: er wordt niet buiten de jeugdzorg gekeken, er wordt alleen eerder zorg toegepast.
Zo zijn er veel grote en kleine voorbeelden. Iemand die elke zaterdag hoofdpijn heeft kan moeite hebben met ontspannen, kan elke dag behalve zaterdag koffie drinken of verkeerd sporten.
Er zijn verschillende manieren beschikbaar om de oorzaak van de problemen te zoeken. Dus niet alleen uitzoeken wat gebeurde, maar ook waarom gebeurde het en wat kun je doen om het gebeuren in de toekomst te voorkomen. Een hulpmiddel om de oorzaken te achterhalen is het Ishikawa-diagram.
Het Ishikawa of visgraat diagram is ontwikkeld door Kaoru Ishikawa. Het dwingt te kijken naar verschillende soorten oorzaken:
- Mens: Wordt het probleem wel goed begrepen? Is er wel goede communicatie? Zijn de betrokkenen wel ervaren genoeg en goed genoeg opgeleid?
- Methode: Worden de juiste machines, gereedschap en software gebruikt? Kunnen deze hulpmiddelen zelf oorzaak zijn van een probleem? Zijn de machines wel veilig in het gebruik?
- Meting: Hoe meten we kwaliteit? Wat zijn de criteria? Hoe betrouwbaar zijn deze metingen? Hoe vaak vinden deze plaats?
- Materialen: Welke materialen worden gebruikt? Wat is de kwaliteit hiervan?
- Milieu / Omgeving: Welke invloed heeft de omgeving? Denk bijvoorbeeld aan het weer, trillingen, geluidsoverlast, hoogteverschil.
- Machines: Hoe verloopt de logistiek, communicatie, labelling en het bijhouden van de administratie? Hoe zijn de processen opgesteld en worden ze ook nageleefd?.
Dit kwam uit het werk van Ishikawa bij Kawasaki industries. Bij fabrieken kan het diagram er anders uitzien dan bij andere organisaties, bijvoorbeeld de 8 p’s:
- procedures,
- policy (beleid),
- plaats,
- product,
- people (mensen),
- processen,
- prijzen,
- promotie
Hoe pas je het Ishikawa diagram toe?
- Je begint met de klacht of het waargenomen effect (bijvoorbeeld de toegenomen vraag naar jeugdzorg). Krijg duidelijk welk effect je precies onderzoekt.
- Vervolgens brainstorm je met betrokkenen wat de mogelijke oorzaken zijn. Waarom neemt de vraag naar jeugdzorg toe?
- Die mogelijkheden probeer je te categoriseren.
Het kan zijn dat de gekozen behandelingen niet goed zijn, het kan zijn dat het geen probleem van de jeugd is, maar van de omgeving of de ouders, het kan zijn dat de problemen niet groter zijn maar dat er makkelijker een beroep wordt gedaan op zorg. Per onderwerp probeer je dieper te gaan. Wat als het probleem de ouders is: zit het hem dan in armoede, verslaving, werkloosheid. Wat als het probleem de buurt is: zit het hem dan in overlast in de buurt, milieufactoren, speelruimte? Wat als er niets is veranderd bij de jeugd, maar het meer gemeten wordt? - Check. Blijf kijken naar het waarom om er achter te komen hoe je weet of dit echt de oorzaak is. Als corona bijvoorbeeld als oorzaak wordt genoemd, kijk dan of de groei pas inzette tijdens corona of daarvoor al. Als de buurt meespeelt kijk dan wat er in de buurt is gebeurd: meer overlast, of juist een opening van een kantoor waar je kunt horen over mogelijkheden voor jeugdzorg? Ook de prijs kan een oorzaak zijn: als de ene hulp wel en de andere niet gefinancierd of wordt.
Zo ontstaat een diagram met mogelijke oorzaken in de vorm van een visgraat.
Per categorie kun je een onderverdeling maken in primaire oorzaken (die direct gevolg hebben, de horizontale pijlen onder) of secundaire oorzaken (die indirect gevolg hebben, de schuine pijlen onder) die leiden naar primaire oorzaken. Het diagram kan er dan zo uit gaan zien:
